个人基本信息表
姓名	(*)
性别	男 女(*)			出生日期	(*)
身份证号	(*)			工作单位
本人电话	(*)	联系人姓名		联系人电话
常住类型	户籍非户籍			民族	(*)
血型	A型B型O型AB型RH阴性RH阳性不详
文化程度	研究生 大学本科 大学专业和专科学校 中等专业学校 技工学校 高中 初中 小学 文盲或半文盲 不详
职业	请选择 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 专业技术人员 办事人员和有关人员 商业、服务业人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员军人 不便分类的其他从业人员 无职业
婚姻状况	未婚 已婚 丧偶 离婚
医疗费用支付方式		请选择 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他
药物过敏史	无 青霉素 磺胺 链霉素 其他
暴露史	无 化学品 毒物 射线
既 往 史	疾病	无 高血压 糖尿病 冠心病 慢性阻塞性肺疾病 恶性肿瘤 脑卒中 严重精神障碍 结核病 肝病 其他法定传染病 职业病 其他
	手术	请简单描述曾做的手术概况，如手术名称、时间、地点等，没有经历手术，请填写无
	外伤	请简单描述外伤概况，如时间、地点等，没有请填写无
	输血	请简单描述输血概况，如时间、地点等，没有请填写无
家族史	父亲 母亲 兄弟姐妹 子女
	无 高血压 糖尿病 冠心病 慢性阻塞性肺疾病 恶性肿瘤 脑卒中 严重精神障碍 结核病 肝炎 先天畸形 其他
遗传病史	请简单描述遗传病史，没有请填写无
残疾情况	无残疾 视力残疾 听力残疾 语言残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 其他残疾
生活环境	处方排风设施	无 油烟机 换气扇 烟囱
	燃料类型	液化气 煤 天然气 沼气 柴火 其他
	饮水	自来水 经净化过滤的水 井水 河湖水 塘水 其他
	厕所	卫生厕所 一格或二格粪池式 马桶 露天粪坑 简易棚厕
	禽畜栏	无 单设 室内 室外